Formulario Planes

NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO

DNI

TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN

CIUDAD

PROVINCIA

OCUPACIÓN

ALTURA

PESO EN AYUNAS

PERÍMETRO DE CINTURA

PERÍMETRO DE PECHO

PERÍMETRO DE CUELLO

PERÍMETRO DE BRAZO (ALTURA DEL BICEPS)

PERÍMETRO DE MUSLO

PERÍMETRO CADERA

OBJETIVOS A CORTO Y LARGO PLAZO

¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD? SI/NO/CUAL

¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? SI/NO/CUAL

¿ALGUNA PATOLOGÍA QUE LE IMPIDA HACER DIETA?

¿ALGÚN TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA?

ALGÚN PARÁMETRO ALTERADO (COLESTEROL, TRIGLICÉRIDOS, HIPERTENSIÓN, AZUCAR, ACIDO ÚRICO, …) SI ES POSIBLE APORTAR ULTIMA ANALÍTICA.

¿QUE Y A QUE HORA SUELES DESAYUNAR?

¿QUE Y A QUE HORA SUELES ALMORZAR?

¿QUE Y A QUE HORA SUELES CENAR?

COMES PAN CON LAS COMIDAS?
SINO

¿CUANTA AGUA SUELES BEBER A LO LARGO DEL DÍA?

¿CUALES SON TUS ALIMENTOS FAVORITOS?

¿QUE ALIMENTOS NO TE GUSTAN O TE SIENTAN MAL?

¿CUANTO TIEMPO DEDICAS AL EJERCICIO Y A QUE HORA?

¿CONSUMES SUPLEMENTACIÓN? ¿CUAL?

¿EN QUE PESO CREES QUE ESTARÍAS COMOD@?

¿HAS HECHO DIETA CON ANTERIORIDAD?

¿COMO SON TUS DIGESTIONES?

¿PADECES DE ESTREÑIMIENTO?

¿ERES UNA PERSONA NERVIOSA?
SiNo

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y FAMILIARES (SOBREPESO, TIROIDES, DIABETES, COLESTEROL O TRIGLICÉRIDOS ALTOS, …)

HORAS DE SUEÑO.

A TRAVÉS DE QUE MEDIO ME HAS CONOCIDO?

FOTOS DE FRENTE, ESPALDA Y PERFIL (SIN QUE SE VEA LA CARA POR CONFIDENCIALIDAD DE DATOS)

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